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BULLETIN D'ADHESION

MEMBERSHIP FORM



COTISATIONS DE BASE / BASIC MEMBERSHIP FEES:


Zone Euro: paiement par espèces, ou chèque, ou virement, ou PayPal / Eurozone: payment by cash or check, or wire transfer, or PayPal.

Hors zone Euro: paiement par espèces, ou virement ou PayPal. En cas d'envoi d'un chèque, merci d'ajouter 10 euros pour les frais bancaires / Outside Eurozone: payment by cash or bank transfer or PayPal. If sending a check, thank you to add 10 euros for bank fees.

Étudiant ou chômeur

/ Student or unemployed

20 €

20 € or 25 USD

Membre actif

/ Active membership

60 €

60 € or 70 USD

Société ou Institution

/ Firm or Institution

180 €

180 € or 200 USD

NOM / LAST NAME :

PRÉNOM / FIRST NAME :

ADRESSE POSTALE

/ MAIL ADDRESS :

TÉL / PHONE (S):

FAX :


E-MAIL(S):

WEB :

ACTIVITÉS PRINCIPALES

/ MAIN ACTIVITIES :

LIEU & DATE

/ PLACE & DATE:

DONATIONS:
This is a one-time donation for our 2020 celebration and exhibition.  We could receive matching funds for each dollar or euro donated above the regular dues, for preparing our 2020 event  /  Ceci est un don unique pour notre célébration et exposition 2020. Nous pourrions recevoir des fonds supplémentaires pour chaque euro ou dollar donné en sus des cotisations régulières, pour préparer notre événement de 2020.
DONATIONS DE SOUTIEN / SUPPORT DONATION
(ajoutées à la cotisation habituelle /  added to the usual membership fee)
Student or unemployed 25 € 25 USD
Professional member - Silver Membership 100 € 100 USD
Professional member - Gold Membership 200 € 200 USD

Payer avec : suivre ce lien

et indiquer intersculpt [arobase] gmail.com comme email du récipiendaire.
Envoyer parallèlement un message directement sur le même email pour confirmer votre commande, et préciser l'adresse où nous devons l'envoyer.

To pay with : follow this link (USA) or the PayPal link in your language,

in indicating intersculpt [at] gmail.com as the email recipient.
Send also a message, directly to the same email, that confirms your order and specifies the shipping address.

En cas de règlement par espèces, ou par chèque à l'ordre d'Ars Mathématica: envoyer ou remettre à Christian Lavigne, Ars Mathématica, 1, Cour de Rohan, 75006 Paris, France. En cas de virement, merci d'utiliser les coordonnées bancaires ci-dessous.
In case of payment by cash, or by check to Ars Mathématica: to send or to give to Christian Lavigne, Ars Mathématica, 1, Cour de Rohan, 75006 Paris, France. In case of payment by credit tranfer, please see the following IBAN.




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